علائم کبد چرب چه چیزهایی هستند؟ بیماری کبد چرب غیرالکلی چیست؟ - مجله آراد

کبد چرب ارتباط بسیار قوی با چاقی، اضافه وزن و مقاومت به انسولین دارد.

اما کبد چرب می تواند در افراد لاغر هم دیده شود و نیز به ویژه در افراد مبتلا به لیپودیستروفی مشاهده می شود.

کبد چرب در نژاد های مختلف هم شیوع متفاوتی دارد به طوریکه در سیاه پوستان کمتر و سفید پوستان بیشتر است

استئاتوز کبدی به حالتی گفته می شود که فقط ذرات چربی (TG) در کبد وجود دارد و جزء التهابی در بافت کبد غایب است. حال اگر علاوه بر چربی، سلول های التهابی هم در کبد دیده شوند، استئاتو هپاتیت یا NASH گفته می شود.

افتراق NASH از استئاتوز کبدی فقط با بیوپسی امکان پذیر استهم استئاتوز کبدی و هم NASH می توانند به سیروز منجر شوند و در نهایت حتی به سرطان کبد یا HCC ختم شوند ولی این احتمالات در NASH بیشتر از استئاتوز است (در استئاتوز به تنهایی بسیار نادر است).

NASH می تواند پسرفت کند و به استئاتوز و حتی حالت نرمال برشود ولی از طرف دیگر می تواند پیشرفت نموده و به سمت فیبروز و سیروز پیش برود.

اهمیت آنزیم های کبدی در کبد چرب

افزایش آنزیم های کبدی به گونه ای که هپاتیت های ویروسی، اتوایمیون، متابولیک، مصرف الکل و دارو ها رد شده باشند، در بیماری که کبد چرب دارد می تواند نشانه ای از آسیب کبدی ناشی از NASH باشد و باید جدی در نظر گرفته شود.

در حال حاضر به نظر می رسد که حدود 25% بیمارانی که کبد چرب دارند هم زمان دچار NASH باشند و ضمناً حدود 6٪ افراد دچار کبد چرب درجاتی از سیروز را داشته باشند.

خطر سیروز و فیبروز در بیماران کبد چرب در صورت وجود سن بالای 50-45 سال و چاقی و اضافه وزن یا ابتلا به دیابت تیپ 2 افزایش می یابد.

در حال حاضر شایع ترین علت پیوند کبد در آمریکا سیروز ناشی از HCV است ولی عقیده بر این است که در دهه های آینده سیروز ناشی از کبد چرب جای آن را بگیرد.

کبد چرب و سیروز ناشی از آن ها حتی در بچه ها هم دیده می شود!

- سرطان کبد HCC و کلانژیوکارسینوم داخل کبدی می توانند در کبد چرب بدون NASH هم ایجاد شوند.

مهمترین ریسک فاکتور های کبد چرب عبارتند از: چاقی، مقاومت به انسولین

چرا کبد چرب می شود؟

مکانیسم اصلی ایجاد NAFLD دقیقا معین نیست. یک مکانیسم پذیرفته شده، مکانیسم سنتز تری گلیسرید است که منجر به تجمع آن در کبد می شود. این مکانیسم در افراد چاق بیشتر رخ می دهد که به وسیله تجمع تری گلیسرید در کبد و تغییر در میکروبیوتای روده ای باعث کبد چرب می شود.

مکانیسم مهم دیگر برای کبد چرب مقاومت به انسولین است که این هم در افراد چاق شایعتر است. در افراد چاق آدیپوکین ترشح می شود که باعث مقاومت بافت ها به انسولین می شود که نتیجه آن، افزایش باز جذب، سنتز و ذخیره چربی است. تری گلیسرید به خودی خود هپاتوتوکسیک نیست، بلکه پیش ساز های آن و متابولیت های آن باعث آسیب کبدی می شوند. آسیب کبدی در نهایت منجر به مرگ هپاتوسیت ها و فعال شدن فرایند ترمیم سلول ها می شود که در نتیجه فیبروبلاست ها هم فعال گشته و فرایند فیبروز شروع می شود. این فرایند به درجات مختلفی در NASH رخ می دهد و در صورت تداوم این فرایند می تواند منجر به سیروز و HCC شود.

علائم کبد چرب

اغلب بیماران بدون علامتند.

گاهی در آنالیز علت درد مبهم سمت راست و بالای شکم و یا بزرگی کبد تشخیص داده می شوند.

تشخیص اغلب با افزایش آنزیم های کبدی و تصویربرداری کبد است.

چاقی در 50 تا 90 درصد افراد، سندرم متابولیک، ندرتأ شواهد سیروز مثل ایکتر، اسپایدر آنژیوما و … ممکن است به صورت اولین تظاهر بالینی دیده شود.

ارتباط قوی بین حوادث قلبی عروقی و سندرم متابولیک با کبد چرب وجود دارد.

اختلالات دیگری که می توانند با کبد چرب مرتبط باشند شامل: خستگی مزمن، تغییرات روحیه یا mood، آپنه انسدادی خواب، اختلال تیروئید و سندرم درد مزمن است.

نتیجه:

پس کبد چرب هیچ علامت اختصاصی ندارید. اگر افزایش وزن قابل ملاحظه دارید، به خصوص اگر درجاتی از دیابت را هم دارید و مقداری هم خستگی دارید، حتما باید هم آزمایش و هم سونوگرافی بدهید.

کبد چرب چطور تشخیص داده می شود؟

اثبات تجمع چربی در کبد معمولا با تصویربرداری و رد مصرف قابل توجه الکل و نیز رد سایر موارد دارو ها، هپاتیت های ویرال، اتوایمیون، ویلسون، هموکروماتوز و کمبود رو آنتی تریپسین) منجر به تشخیص کبد چرب می شود.

عکسبرداری ای هم که معمولا در گام نخست برای تشخیص کبد چرب درخواست می شود، سونوگرافی است که کبد در آن هیپراکو نسبت به حالت نرمال دیده می شود.

در CT اسکن، کبد چرب نمای هیپودنس دارد و در MRI (فاز T2) کبد چرب هیپرسیگنال است.

در بیمار مبتلا به کبد چرب، سایز کبد و تست های کبدی می تواند کاملا نرمال باشد.پس آنزیم نرمال کبدی رد نماینده کبد چرب نیست.

منظور از درجه یا استیج کبد چرب چیست و چطور صورت می گیرد؟

Staging برای کبد چرب لازم ولی مشکل است، زیرا معین پروگنوز و گذاشتن طرح درمانی وابسته به آن است. هدف اصلی درجه بندی، متمایز کردن NASH از استئاتوز ساده کبدی است، زیرا مرگ و میر ده ساله بیماران NASH افزایش قابل توجه دارد ولی در صورت وجود استئاتوز ساده کبدی، این عوارض قابل توجه نخواهند بود.

درجه بندی را می توان به صورت تست های غیر تهاجمی (آزمایش خون، معاینه بالینی، تصویر برداری) و یا روش های تهاجمی (بیوپسی کبد) انجام داد

تست های خونی که به نفع آسیب کبدی اند شامل افزایش Bil، کاهش آلبومین، PT طولانی، کاهش پلاکت (نشانه پورتال هیپرتانسیون).

معاینه بالینی که نشانه پیشرفت NAFLD است: اریتم پالمار، اسپایدر آنژیوما، اسپلنومگالی، آسیت، کلابینگ، انسفالوپاتی است.

با این حال بیوپسی کبد استاندارد طلایی آسیب کبدی بوده و حساسیت و ویژگی اش بالاتر از روش های ذکر شده است. ولی بیوپسی کبد روش تهاجمی با عوارضی نظیر درد، خونریزی و … است. ضمناً بیوپسی کبد ممکن است با خطای نمونه برداری همراه باشد و ضمناً در یک بار نمونه گیری نمی توان فهمید که آسیب کبدی در حال پیشرفت است یا پسرفت.

خیلی مهم است بدانید که آزمایش های آنزیم کبدی نظیر ALT و AST نه قادرند بین NAFLD و NASH افتراق بگذارند و نه قادرند شدت آسیب کبدی را تخمین بزنند. به همین دلیل آزمایشات جدیدی در حال معرفی شدن است.

استفاده از مقیاس های مختلف و ترکیب آن ها با تصویربرداری های غیر تهاجمی اندازه گیری چربی کبد (MRI- PDFF) یا سفتی کبد (فیبرواسکن، MR الاستوگرافی) می تواند در پیش بینی شدت استئاتوز موثر باشد.

درمان کبد چرب چیست؟

رژیم و ورزش:

کبد چرب با هیچ جوشانده و قرص معجزه آسایی که در کانال های ماهواره ای و پیج های اینستاگرامی مطرح می شود، خوب نمی شود!

اساس درمان کبد چرب تغییرات شیوه زندگی و نحوه تغذیه است. حداقل 5-3 درصد کاهش وزن باعث بهبود تجمع چربی یا استئاتوز خواهد شد و تا 10٪ کاهش وزن باعث بهبود NASH به صورت بهبود آنزیم های کبدی و کاهش چربی کبد خواهد شد.

- در بیماران با کبد چرب یک مشکل عمده، استمرار در کاهش وزن است. دارو هایی کمکی کاهش وزن مانند اورلیستات و توپیارمات و فنترامین شاید پیشنهاد شوند. اما مثل همواره اساس کاهش وزن، کم کردن کالری دریافتی و فعالیت فیزیکی بیشتر است که ضمناً کم خطرترترین شیوه کاهش وزن هم محسوب می شود.

درمان های دارویی کبد چرب

هیچ دارویی تا به حال در درمان کبد چرب توسط FDA پذیرفته نشده است.

متفورمین که یک داروی ضد مقاومت به انسولین است در مطالعاتی باعث بهبود هیستولوژی بچه های مبتلا به NASH نشده است و به همین دلیل به طور روتین توصیه نمی شود.

پیوگلیتازون و روزیگلتازون هم ضد مقاومت به انسولین عمل می نمایند.

پیوگلیتازون 30mg روزانه نسبت به دارونما یا پلاسبو باعث بهبود شرایط آزمایشگاهی و هیستولوژیک NASH می شود، ولی از عوارض آن افزایش وزن است و ضمناً روی فیبروز کبدی بی تأثیر است. پیوگلیتازون از روزیگلیتازون ایمن تر است و به طور کلی باعث کاهش مرگ و میر ، سکته قلبی و مغزی می شود.

اثرات روزیگلیتازون کمتر بوده و ضمناً مرگ و میر ناشی از حوادث قلبی عروقی را افزایش می دهد.

ویتامین E به عنوان یک آنتی اکسیدان تأثیرات مفیدی در کبد چرب دارد، ولی ممکن است مورتالیتی قلبی عروقی را افزایش دهد. لذا توصیه می شود در افراد دیابتی و افراد با سابقه مسائل قلبی عروقی استفاده نشود.

- UDCA و بتائین تأثیری در بهبود هیستولوژیک NASH ندارند.

- امگا-3 هم در بهبود بافت شناسی NASH بی تأثیر است.

- استاتین ها دارو های بسیار مؤثری در درمان دیس لیپیدمی و کاهش مورتالیتی قلبی عروقی اند و در صورت وجود دیس لیپیدمی در بیماران کبد چرب، استفاده از آن ها توصیه می شود. استاتین ها هیچ آثار سوئی در بیماران با مسائل کبدی و حتى NASH ندارند و به راحتی قابل تجویز هستند.

جراحی لاغری باریاتریک (Bariatric) و نقش آن در درمان کبد چرب

تمایل به استفاده از این روش برای درمان کبد چرب وجود دارد، ولی هیچ مطالعه ای تا به حال آن را اثبات ننموده است.

جراحی باریاتریک می تواند باعث بهبود کبد چربشود، ولی روی فیبروز کبدی اثرات متفاوتی دارد و حتی در برخی مطالعات دیده شده که فیبروز کبدی پس از این عمل جراحی بیشتر شده است.

بیماران سیروز در زمینه کبد چرب و هیپرتانسیون پورت نباید تحت عمل جراحی باریاتریک قرار گیرند. با این حال با توجه به اثرات مفید این جراحی در بیماران دچار عوارض سندرم متابولیک به دلیل چاقی مقاوم، جراحی باریاتریک ممنوع نیست.

پیوند کبد:

بیماران سیروز کبدی در زمینه کبد چرب باید از نظر احتیاج به پیوند کبد آنالیز شوند. در صورت انتخاب مناسب این بیماران، پیش آگهی بعد از پیوندشان خوب است.

عواملی نظیر دیابت، چاقی و بیماری قلبی عروقی باعث محدودیت در انتخاب این افراد برای پیوند می شود.

عود بعد از پیوند در این ها وجود دارد. عوامل مؤثر در عود پس از پیوند شامل هیپرتری گلیسریدمی، چاقی، دیابت، مصرف داروهای تضعیف نماینده سیستم ایمنی به خصوص گلوکوکورتیکوئیدهاست.